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— Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Kaufvertrag über die folgenden Waren (*) bzw. die Vereinbarung über die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*):

 

 

 


— Bestellt am (TT-MM-JJJJ) :                                     — Bestellnummer:

 


  Eingegangen am (TT-MM-JJJJ):

 


— Name(n) des/der Verbraucher(s)

 


— Adresse(n) des Verbrauchers/der Verbraucherin:

 

 


— IBAN-Kontonummer:

 


— Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur wenn dieses Formular in Papierform eingereicht wird)

 

 


— Datum (TT-MM-JJJJ):

 


(*) Nichtzutreffendes durchstreichen.